Aspecte etice in individualizarea conduitei RUAM (Dr. A. Luca)

   

          În cele mai bine de trei decenii trecute de la nașterea primei ființe umane concepute "în eprubetă" tehnicile de reproducere umană medical asistată au cunoscut progrese enorme.

          În același timp cu progresul tehnic și științific și utilizarea la scară globală a acestui tip de proceduri au luat amploare și controversele etice legate de reproducerea asistata, de la contestarea procedurii in sine (1) pana la nuantarea situatiilor si modurilor in care aceste proceduri pot fi sau trebuie recomandate / aplicate.

          Exista multiple aspecte de natura a suscita controverse, dar pentru o parte dintre ele, chiar daca ele sunt de mare importanta si actualitate (procedurile cu tert donator, mama surogat, gay couples, single parent), definirea lor ca “etică” sau “non-etică” comporta o variabilitate politico-geografico-cultural-religioasa (2) atat de mare incat  ne-ar conduce la o dezbatere ampla sociologica si a diversitatii cultural-religioase ce nu va da prea curand verdicte definitive si universal valabile.(3, 4) Cel mai palpabil rezultat al acestei variabilitati, in era globalizarii il constituie “cross-border reproductive care” , fenomen cu o pondere importanta, determinata totusi si de alte aspecte – cel financiar, precum si competitia tacita intre centrele RUAM in privinta ratelor de succes, factori ce influenteaza si ei migratia pacientelor, laolalta cu limitarile legislative particulare unei anumite tari.(5, 6)

            Aspecte etice particulare în individualizarea conduitei

            Există totuși o latura a medicinei reproductive in care liniile etice care să delimiteze conduita pot fi ceva mai usor aduse la un numitor comun.

             Este vorba de niste principii etice care trebuie să existe în relația directă specialist RUAM – pacient, în particularizarea conduitei medicale. Există în prezent în reproducerea medical-asistată o tendință importantă de individualizare a protocoalelor terapeutice  in condițiile in care discutam despre o heterogenitate importanta a pacientilor și despre niste mecanisme etiopatogenice a caror descifrare are parte de o evolutie rapida, desi departe de a fi completa(7, 8); consecutiv, aparitia de noi metode cu potential terapeutic si o tendinta de a le pune in practica inainte de a-si fi probat eficienta și absența riscurilor, sub presiunea competitiei - mai mult sau mai putin recunoscute, dar care este o realitate evidenta - in ceea ce priveste ratele de succes.

             RUAM este o ramura a medicinei in care, din multe puncte de vedere, primeaza abordarea de tip “expert opinion” in detrimentul celei “evidence-based”. Până la un punct, acest lucru este îndreptățit din cauza heterogenității importante a pacientelor/cuplurilor infertile; de asemenea este foarte dificilă desfășurarea unor trialuri randomizate ample care să probeze beneficiile și absența riscurilor unei anume strategii terapeutice datorită aceleiași heterogenități a pacientelor, a limitărilor etice în elaborarea și desfășurarea unor astfel de trialuri, precum și a presiunii timpului și rezultatelor; în multe situații limitările de ordin financiar sunt și ele semnificative.(9)

             In acest context se impune punctarea unor principii etice, recunoscute de altfel aproape unanim la nivel declarativ, dar care “sufera” la nivelul punerii in practica, datorita in mare masura si dificultatilor obiective in standardizarea conduitei terapeutice.

             Aceste principii trebuie sa tina cont de dreptul fundamental la asistenta medicala, de interesul superior al copiilor rezultati din atare proceduri, precum si de principiul fundamental medical “primum non nocere”.

             Este important ca macar in privinta componentei medicale propriu-zise sa se ajunga la o viziune comuna cat mai larga asupra celor mai bune decizii din punct de vedere etic in relatia-directa medic pacient.

            Aspectele etice principale legate de individualizarea conduitei in RUAM tin de decizia “to treat or not to treat”, de reducerea morbiditatii asociate tehnicilor RUAM si de asigurarea accesului la o asistență medicală de cât mai buna calitate, odata luata decizia de a apela la aceste proceduri.

Decizia “to treat or not to treat” impune un discernamant etic important al specialistului in medicina reproductiva fiind vorba de o situatie cu incarcatura psihoemotionala importanta si particulara – dorinta de a avea copii, timpul si frustrarile acumulate, eventualul soc emotional al esecului; este necesara implicarea unei consilieri psihologice adecvate (10), decizia finala fiind a pacientului / cuplului, dar dupa o evaluare cat mai obiectiva facuta de medic.

  1. Tentația “overtreatment”-ului – medicul nu trebuie sa recomande solutii exagerat de complexe, inducand pacientilor ideea ca au o problema mai grava decat in realitate, pacienti in general receptivi la aceasta idee, datorita impactului puternic emotional al asteptarii fara succes a unui copil pentru o perioada pe care fiecare o percepe ca “prea lunga” in mod diferit.
  2. Heroic treatment- Incurajarea unor pacienti cu sanse minime sa efectueze o procedura al carei rezultat sa fie doar un efort financiar inutil, asumarea unor riscuri medicale si o trauma psihica suplimentara.
  3. Încurajarea dorinței de procreare la paciente cu o patologie medicală concomitentă pentru care sarcina în sine constituie un risc medical major.

           

In toate aceste situatii este o decizie comuna importanta medic-pacient ce solicita o evaluare si mai ales o prezentare cat mai obiectiva din partea medicului a situatiei de facto si a posibilitatilor terapeutice.

  1. Varsta parentala – limitarile legate de varsta includ, pe de o parte, controversele etice legate de  procedurile cu tert donator (donare gameti, embrioni pentru femeile aflate postmenopauza)- apreciate si legiferate diferit in diverse tari , pe de alta parte principiul fundamental al interesului superior al copilului care ar putea avea parinti de o varsta foarte avansata (11). Lipsa unui consens în acest domeniu poate produce consecințe bizare și chiar tragice.(12, 13)
  2. Prezervarea fertilității

Asa-numitul “Social freezing” – amânarea procreării in conditiile trendului vizibil in societatea moderna catre o crestere a varstei medii parentale, determinata de motive socio-economice si modificarea stilului de viata – ridică o altă serie de dezbateri etice.(14) Posibilitatea ca o femeie sănătoasă să aibă opțiunea crioprezervării ovocitelor proprii pentru a contracara perspectiva infertilității ulterioare a luat amploare în ultimii ani. Totuși, există tendința ca femeile să apeleze la acest tip de proceduri la un moment considerat suboptim din punct de vedere clinic, respectiv 35-40 ani – vârstă la care cantitatea și calitatea ovocitelor este deja diminuată considerabil, iar șansele consecutive de a obține o sarcină sunt mult mai limitate.(15) Acest fenomen ridică preocupări etice, procedura fiind privită ca oferind false speranțe unor femei de vârstă prea înaintată (din punct de vedere reproductiv).

Pot fi luate măsuri care să transforme “social freezing”-ul într-o procedură mai corectă atât din punct de vedere clinic, cât și etic. Ar fi trei etape importante în această direcție: conștientizarea la nivelul opiniei publice; informarea și counseling-ul individualizat, diferențiat pe grupe de vârstă; recomandarea testelor predictive pentru rezerva ovariană cum sunt determinarea nivelului AMH seric sau numărătoarea foliculilor antrali (AFC). Principalul obiectiv al acestor măsuri – să convingă acele femei care e cel mai probabil să beneficieze de "social freezing"să apeleze la ele până în 35 de ani și să descurajeze clinicile de fertilitate în a targeta cu predilecție femeile care au depășit deja vârsta la care poate fi obținută o rată de succes acceptabilă. (16)

Crioprezervarea fertilitatii pacientilor oncologici.

 Decizia trebuie sa tina cont de (17):

  • Dreptul tuturor pacientilor de a avea aceasta optiune, in conditiile terapiilor oncologice moderne multimodale, care pe de o parte au crescut semnificativ supravietuirea pacientilor cu astfel de boli grave, pe de alta au un potential important de afectare a fertilitatii(18)
  • Evaluarea potențialelor riscuri la care ar putea fi expuși pacienții datorită tratamentelor de stimulare ovariană sau temporizării terapiei oncologice
  • Riscurile la care ar fi expusi potentialii urmasi ai pacientilor cu o anumita patologie oncologica
  • Problema "falselor speranțe", unele dintre procedurile utilizate – maturarea ovocitară in vitro, crioprezervarea de țesut ovarian – fiind considerate încă experimentale. (19)
  • Dificultățile etice și legale privind obținerea consimțământului informat în cazul pacienților minori. (19)

Suportul statului pentru accesul la tehnicile RUAM

Implica:

  • Recunoasterea infertilitatii ca boala si consecutiv dreptul la asistenta medicala
  • Criteriile de selectie a cazurilor care sa beneficieze de suport financiar din partea statului comporta o discutie etica, dar influentata mult si variabil de particularitatile politice și culturale ale fiecărei țări

 

Reducerea morbiditatii legate de tehnicile RUAMOHSS, patologie asociata, morbiditatea legata de sarcina (malformatii congenitale, sarcina multipla si complicatiile ei: prematuriate, necesitatea embrioreductiei), riscul transmiterii HIV, VHB, VHC prin ICSI

           Principiul etic medical fundamental “primum non nocere” trebuie respectat si in RUAM, cu nuanta ca, fiind vorba de proceduri cu un caracter ‘electiv’, vorbim si de un risc asumat voluntar de pacienta, dar aceasta asumare trebuie sa survina unui counselling cat mai profesionist si obiectiv, iar consimtamantul obtinut sa fie “cu adevarat” informat, in conditiile in care acest consimtamant se refera la o conduita inca departe de a fi standardizata si presupune o relatie deosebita de incredere medic-pacient. De aici deriva responsabilitatea particulara a specialistului in medicina reproductiva de a nu expune pacienta unor riscuri exagerate prin individualizarea conduitei.

          Progresele științifice și cele înregistrate de tehnicile de reproducere asistată permit în prezent clinicianului, prin aplicarea unor strategii terapeutice individualizate, să ofere pacienților RUAM perspectiva unor proceduri mai puțin riscante și cu rată de succes comparabilă cu a tehnicilor convenționale.

           Utilizarea protocolului cu antagonist GnRH , însoțită de GnRH agonist triggering reduce marcat riscul celei mai redutabile complicații iatrogene a hiperstimulării ovariene controlate – OHSS – la pacientele cu potențial high responder. Progresele tehnicilor de crioconservare permit de asemenea utilizarea optimă a embrionilor supranumerari, pe de o parte augmentând rata de succes a procedurilor (rata cumulativă de sarcini superioară)(20), pe de altă parte diminuând morbiditatea atât a procedurii în sine (OHSS) cât și cea obstetricală și neonatală consecutivă. Oferind posibilitatea limitării numărului de embrioni transferați fără diminuarea șanselor de reușită, tehnicile de crioconservare au potențialul de reducere semnificativă a incidenței sarcinii multiple, a complicațiilor obstetricale consecutive (avort spontan, naștere prematură, preeclampsie) precum și a morbidității neonatale asociate prematurității. (21)

          Un alt beneficiu important din punct de vedere etic al utilizarii tehnicilor de criogenie și limitării numărului de embrioni transferați este evitarea aducerii în discuție a necesității embrioreducției pentru sarcini multiple de ordin mare (peste 3).  

         O situație particulară din punct medical și etic este cea a cuplurilor serodiscordante pentru infecții virale cu mare risc (VHB,VHC și mai ales HIV) care apelează la proceduri de reproducere asistată medical. Pe de o parte, nu trebuie limitat discriminatoriu accesul acestor pacienți la tehnicile RUAM – în condițiile în care nu există restricții etice nici legate de concepția spontană, în plus există recomandarea medicală de utilizare a acestor proceduri pentru reducerea riscului de transmitere verticală sau la partenerul sănătos a infecției (22). Pe de altă parte, decizia efectuării unei atari proceduri și alegerea tehnicii optime (inseminare intrauterină, FIV, ICSI) trebuie să fie urmarea unei consilieri detaliate legate de aceste riscuri (23, 24).

          Importanța acestei corectitudini / etici decizionale este cu atat mai mare cu cat exista o presiune in sens opus asupra deciziei medicale, presiunea rezultatelor și a ratelor de succes (tradusă prin obținerea sarcinilor  cu orice pret), presiune accentuată și de latura financiară, prohibitivă de foarte multe ori pentru pacienți, ce limitează numărul de încercări disponibile. Țările care prin politicile demografice si de sănătate susțin financiar semnificativ procedurile RUAM au reușit, pe de o parte, sa diminueze “povara” decizională etică a medicilor implicați, pe de alta parte sa introducă reglementări care sa reducă morbiditatea cea mai importantă legată de RUAM – OHSS și sarcinile multiple (conceptul de OHSS-free clinic(25), mild-stimulation(26), single-ET(27, 28)) fără să afecteze semnificativ șansele de succes / de a deveni parinți ale pacienților  implicați.

           Legat de riscurile pe termen lung ale tratamentelor pentru infertilitate si ale copiilor rezultati din RUAM, inca nu se pot trage concluzii definitive, dat fiind ca vorbim de mai putin de patru decenii de la nasterea primului copil rezultat din fertilizare in vitro si de o perioada cu mult mai scurta de cand aceste proceduri se practica pe scara larga. Studiile facute pana acum converg totusi spre ideea ca incidenta mai crescuta a unor patologii la copiii rezultati este mai degraba legata de unele din cauzele de infertilitate si de varsta parentala mai avansata decat de procedurile de IVF.(29)

Asigurarea accesului la asistenta medicala de calitate

Asigurarea unei asistențe medicale de cat mai buna calitate în domeniul reproducerii umane asistate, odata luata decizia de a apela la aceste proceduri, implica niste discutii etice suplimentare determinate de:

  1. Costurile prohibitiveadministrarea unor protocoale ce  presupun un efort financiar mai redus din partea pacientilor, dar au si sanse mai reduse de reusita – in conditiile in care nici un tip de protocol nu garanteaza reusita, iar pacientul nu si-ar permite altfel sa efectueze procedura(30)
  2. Individualizarea conduitei ține mult de  “expert opinion” in conditiile in care:
  • Apar relativ rapid optiuni terapeutice noi cu potential de a creste sansele de succes
  • Este dificila probarea eficientei acestor optiuni prin trialuri randomizate mari; in plus, exista presiunea timpului pe care pacientii nu il au la dispozitie, dar este necesar pentru probarea atat a eficientei cat si a riscurilor pe termen lung derivate din aceste tratamente, atat pentru pacienti, cat si pentru copiii rezultati
  • Competitia tacita, dar acerba, intre centrele RUAM in ceea ce priveste ratele de succes introduce o presiune suplimentara in luarea deciziei medicale de introducere cat mai rapida in practica curenta a unor metode / terapii cu aparent potential benefic, chiar daca insuficient probat, fenomen favorizat de imposibilitatea standardizarii conduitei, dar cu riscuri si costuri suplimentare pentru pacienti
  1. Testarea genetica (PGS, PGD) a calitatii embrionilor transferati induce probleme etice suplimentare(31) legate de eugenie, selectie sex pe criterii nemedicale(32), dar poate pe de alta parte, aplicata cu discernamant,  preveni transmiterea unor afectiuni majore la copiii rezultati(33)

 

În joc sunt două principii etice majore. Primul – tehnologia este justificată raportat la interesul superior al copilului rezultat, prin evitarea unei invalidități a viitorului urmaș. Al doilea – aplicarea PGD mărește autonomia părinților: le permite să aleagă o tehnică mai apropiată de principiile lor morale și reduce povara psihologică a unor întreruperi repetate de sarcină și le dă oportunitatea să-și protejeze interesul de favorizare a sănătății copilului lor.

Înainte de demararea procedurilor de IVF asociată cu PGD, trebuie să existe o deliberare comună echipă medicală – pacienți. Fiecare parte are dreptul să se retragă în caz de disensiuni ireconciliabile. Clinica are dreptul să refuze participarea în proiectul reproductiv dacă se consideră că riscul de afectare al viitorului copil este prea mare în ciuda utilizării diagnosticului genetic preimplantațional. Decizia finală trebuie să fie una comună a parteneriatului echipă medicală –pacient. Cu toate acestea, răspunderea flexibilității este de partea medicului.

Trebuie luat în considerare și aspectul medical și etic al siguranței procedurii: la acest moment, nu există dovezi științifice că îndepărtarea unei singure celule afectează evoluția embrionului. În prezent, nu există suficiente date care să stabilească dacă extragerea a două celule coduce la o rată mai mare e pierdere a embrionilor sau amenință sănătatea copilului provenit din embrionul respectiv. Scopul extragerii a două celule este acela de a reduce rata diagnosticelor eronate. În prezent, copiii rezultați din embrionii biopsiați nu par să fie expuși unui risc crescut de probleme neonatale sau malformații congenitale.

Modul cum se realizează comunicarea medic – pacient și transmiterea informației este esențial, cu  consilierea din punct de vedere genetic și al implicațiilor referitoare  la fiecare etapă a procedurii. Această consiliere trebuie să cuprindă necesitatea fertilizării in vitro, inclusiv a stimulării ovariene, posibilitatea de a nu dispune de embrioni neafectați, limitele tehnicilor PGD  incluzând rata de diagnostice eronate, de diagnostice neconcludente și posibilitatea unor efecte negative pe termen lung necunoscute în prezent. (34)

 

   Concluzii

             Reproducerea umana asistata medical a atras de la inceput dezbateri etice masive plecand de la contestarea procedurii în sine, amplificate pe masura dezvoltarii tehnicilor utilizate, de la persoanele cărora se adreseaza pana la metodele folosite.

            O parte importanta din disputele etice legate de RUAM sunt transate variat de la o tara la alta, factorul politico-cultural-religios avand de cele mai multe ori o influenta majora. Este improbabil ca in viitorul apropiat sa se ajunga la o atitudine  uniforma legata de: procedurile cu terț donator, single parent, gay couples, vârsta maternă avansată.

              Pe lângă controversele etice generate de reproducerea asistată în ansamblu, individualizarea conduitei are implicații legate de etică în relația directă medic-pacient.

               Conceptul de "tailored protocol" atrage atât potențiale beneficii pentru pacient, cât și o responsabilitate suplimentară din partea medicului.

               Consilierea atentă cu evaluarea cât mai obiectivă a șanselor de reușită, evitarea expunerii pacientelor la riscuri nejustificate, alegerea tratamentului adecvat individualizat în condițiile în care multe mijloace terapeutice noi cu potențial încurajator sunt foarte dificil de validat prin trialuri clinice largi și în timpul scurt pe care îl au la dispoziție pacientele, nu în ultimul rând eforturile financiare importante pe care trebuie să le facă cuplurile infertile sunt toate subiecte sensibile care trebuiesc cântărite din punct de vedere etic de către specialistul în medicină reproductivă în elaborarea strategiei terapeutice personalizate.

               Sistemul sanitar public poate juca și el un rol în sprijinul eticii decizionale. Infertilitatea este o boală și, mai mult, una cu o incidență în creștere. Susținerea financiară pentru procedurile de reproducere asistată – mai ales în condițiile în care scăderea marcată a natalității constituie o problemă demografică majoră atât pentru țara noastră, cât și pentru majoritatea societăților occidentale – poate interveni în mecanismul de decizie partajată medic-pacient reducând presiunile decizionale determinate de constrângerile financiare, presiuni ce determină asumarea de către ambele părți a unor riscuri suplimentare (OHSS, sarcină multiplă) în scopul maximizării șanselor de reușită. Suportul financiar ar crește astfel siguranța procedurii și ar asigura dreptul la asistență medicală de calitate unei populații mult mai largi.

                 Diagnosticul genetic preimplantațional (PGD, PGS) comportă implicații etice particulare (eugenie, selecția sexului), dar utilizat cu discernământ oferă avantajele diagnosticului genetic prenatal pentru cuplurile nevoite să apeleze la FIV-ICSI, evitând traumele pierederii sau întreruperii unei sarcini.

                

Literatura de specialitate care a stat la baza articolului o puteti consulta aici - Bibliografie