Dosar de inscriere in Subprogramul National FIV / ET OminiClinic

Dosar de inscriere 

 
Documentele necesare inscrierii sunt :
 
1. cerere pentru includerea în subprogramul FIV/ET semnată de membrii cuplului care va cuprinde, în mod obligatoriu, următoarele: datele de identificare a membrilor cuplului: numele şi prenumele, codul numeric personal, tipul actului de identitate, seria şi numărul actului de identitate, data emiterii acestuia și unitatea emitentă; adresa de domiciliu; numărul de telefon mobil; adresa de corespondență.

Descarca Cererea de includere in Subprogramul FIV/ET la OminiClinic
 

2. copii după actele de identitate ale membrilor cuplului;
 
3. adeverinţe eliberate de casa de asigurări de sănătate din care să rezulte calitatea de asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate a membrilor cuplului, documente originale, emise cu maxim 60 de zile înaintea depunerii dosarului sau orice alte documente conform legii, care să probeze calitatea de asigurat; (Vezi Anexa 1 si Anexa 2 la Normele metodologice pentru stabilirea documentelor justificative privind dobândirea calităţii de asigurat din 08.09.2014)

 
4. adeverinţă medicală eliberată de medicul de familie din care să rezulte înălţimea, greutatea şi indexul de masă corporală al femeii – document emis cu maxim 60 de zile înaintea depunerii dosarului;
 
5.documente medicale din care sa rezulte setul minim de investigatii efectuate pentru femei si pentru barbati necesare in stabilirea diagnosticului, indicatiei terapeutice si riscurilor medicale al cuplului solicitant si altele considerate relevante (de exemplu bilete de externare, ecografii, rezultate de analize de sange etc.) ;
 

6.un document medical din care sa rezulte indicatia medicala pentru realizarea procedurii de FIV/ET, eliberat de un medic specialist în obstetrica-ginecologie cu competenta în tratamentul infertilitatii cuplului si reproducere umana asistata medical, emis cu maxim 60 de zile înaintea depunerii dosarului;
 
7. declaratie pe proprie raspundere din care sa rezulte ca solicitantii au depus un singur dosar la sediul unei singure unitati sanitare care deruleaza subprogramul FIV/ET si ca nu au mai beneficiat în trecut de o alt procedura finanata din bugetul Ministerului Sanatatii; în declaratie se consemneaza în mod obligatoriu asertiunea "Sub sanctiunile aplicate faptei de fals si uz de fals în acte publice, conform prevederilor Codului penal, declar ca datele din declaratie sunt corecte si complete. "

Descarca Declaratia pe proprie raspundere pentru inscrierea in Subprogramul FIV/ET la OminiClinic

8. opis al documentelor dosarului. DOWNLOAD

 
 Inscrie-te gratuit completand formularul urmator!

 

Pentru informatii suplimentare si pentru a ramane la curent cu evolutia Subprogramului puteti completa formularul de mai jos, sa ne scrieti un e-mail la adresa programfiv@ominiclinic.ro sau sa sunati la numarul de telefon 0232 216 260